A magyar egészségbiztosítási rendszer nemcsak a belföldön igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat finanszírozhatja. Meghatározott feltételek teljesülése esetén arra is van lehetőség, hogy a biztosított külföldön kapjon kezelést a magyar társadalombiztosítás terhére.
Erre elsősorban akkor kerülhet sor, ha a szükséges beavatkozás Magyarországon nem biztosítható az egészségi állapot által indokolt időn belül, vagy a beteg számára szükséges eljárás egyáltalán nem tartozik a hazai közfinanszírozott ellátások közé.
A külföldi kezelés finanszírozása nem automatikus. Az érintettnek főszabály szerint még az ellátás megkezdése előtt engedélyt kell kérnie a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől.
Három eltérő finanszírozási lehetőség áll rendelkezésre
Az előzetesen engedélyezhető külföldi gyógykezelések három fő rendszerbe sorolhatók:
- az európai uniós koordinációs rendeletek alapján igénybe vett ellátás;
- a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás;
- a méltányosságból engedélyezett külföldi kezelés.
A három eljárás között lényeges különbségek vannak. Eltérhet a választható szolgáltatók köre, a költségek megfizetésének módja, a NEAK által vállalt finanszírozás nagysága, valamint az is, hogy a betegnek előre ki kell-e fizetnie az ellátás árát.
Az uniós szabályok szerinti tervezett külföldi ellátás
Az uniós koordinációs rendeletek alapján olyan kezelés engedélyezhető, amely a magyar társadalombiztosítás keretében is finanszírozott ellátásnak minősül, de Magyarországon nem biztosítható a beteg állapota alapján elfogadható időn belül.
A kezelés ebben a rendszerben az Európai Gazdasági Térség valamely államában vagy Svájcban működő, közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál vehető igénybe.
A kérelem benyújtását követően a NEAK először azt vizsgálja meg, hogy a szükséges ellátás Magyarországon megszervezhető-e. Nem kizárólag a beteg lakóhelye szerinti intézményt ellenőrizheti, hanem más hazai közfinanszírozott szolgáltatót is kereshet.
Ez különösen azoknál a beavatkozásoknál lehet jelentős, amelyek várakozási ideje intézményenként vagy régiónként jelentősen eltér. Elképzelhető, hogy egy adott kórházban hónapokat kellene várni, míg egy másik magyar intézmény lényegesen korábban fogadni tudja a beteget.
A külföldi kérelem hazai ellátást is felgyorsíthat
Amennyiben a NEAK olyan magyar egészségügyi szolgáltatót talál, amely a beteg számára orvosilag elfogadható időn belül biztosítani tudja a kezelést, a külföldi ellátás iránti kérelmet elutasíthatja.
Ezzel egyidejűleg megjelölheti azt a hazai intézményt, amely a beavatkozást vállalni tudja. A javaslat megtétele előtt a NEAK főszabály szerint tájékozódik az intézmény fogadókészségéről.
A külföldi kezelés iránti kérelem ezért közvetett módon ahhoz is hozzájárulhat, hogy a beteg egy másik magyar intézményben hamarabb jusson hozzá a szükséges ellátáshoz.
Ez nem rendkívüli kedvezmény, hanem annak vizsgálata, hogy a közfinanszírozott magyar egészségügyi rendszer egésze képes-e megfelelő időpontot biztosítani.
A külföldi kezelés engedélyezésének feltételei
Amennyiben a szükséges ellátás Magyarországon nem szervezhető meg az egészségi állapot alapján indokolt határidőn belül, a NEAK megvizsgálja a külföldi kezelés lehetőségét.
Az engedélyezéshez többek között annak kell teljesülnie, hogy:
- a külföldi ellátás szakmai színvonala megfelelő legyen;
- a beteg biztonsága biztosított legyen;
- a kiválasztott szolgáltató fogadni tudja a beteget;
- a kezelés költsége elfogadható legyen;
- az ellátás a beteg egészségi állapota alapján indokolt legyen.
A NEAK szükség esetén orvosszakértőt is bevonhat. A szakértő a benyújtott egészségügyi dokumentáció alapján vizsgálja meg a kezelés indokoltságát és sürgősségét.
A költséghatékonyság is része az elbírálásnak
A NEAK nem köteles bármilyen árú külföldi kezelést elfogadni. A szolgáltató kiválasztásakor figyelembe veszi, hogy az ellátás költsége milyen arányban áll az azonos vagy hasonló magyarországi kezelés finanszírozási összegével.
A külföldi ellátás költsége akkor minősül jelentősen magasabbnak, ha több mint 30 százalékkal meghaladja a magyarországi közfinanszírozás szerinti összeget.
Ha a beteg által választott intézmény nem tekinthető költséghatékonynak, a NEAK másik, az EGT területén vagy Svájcban működő szolgáltatót ajánlhat.
Az engedélyezett kezeléshez szükséges jogosultságigazolást a NEAK azt követően állítja ki, hogy megállapította: a beteg megfelelő időn belül magyar közfinanszírozott intézményben nem látható el.
Az utazás és a kísérő költsége külön elbírálás alá esik
A külföldi gyógykezelés engedélyezése nem jelenti automatikusan valamennyi kapcsolódó kiadás megtérítését.
Az utazás, a szállás, valamint a kísérő személy költsége főszabály szerint nem része a kötelező finanszírozásnak. A NEAK azonban egyedi mérlegelés alapján ezekhez is támogatást nyújthat.
A döntés során figyelembe vehetik:
- a beteg egészségi állapotát;
- a kezelőorvos szakmai javaslatát;
- a kísérő szükségességét;
- a betegszállítás indokoltságát;
- az utazás körülményeit.
A támogatás megállapítása méltányossági döntés, ezért annak megadása nem tekinthető automatikus jogosultságnak.
A határon átnyúló egészségügyi ellátás eltérő rendszerben működik
A második lehetőséget az Európai Unión belüli határon átnyúló egészségügyi ellátás jelenti.
Ez a forma akkor alkalmazható, ha a beteg nem az uniós koordinációs rendeletek szerinti közfinanszírozott szolgáltatást kívánja igénybe venni, hanem saját maga választ valamely európai uniós egészségügyi szolgáltatót.
Az is előfordulhat, hogy a beteg olyan engedélyt kér, amely nem egy konkrét külföldi intézményhez kapcsolódik, hanem általánosságban jogosítja fel az adott ellátás külföldi igénybevételére.
Ebben az eljárásban szintén vizsgálják, hogy a kezelés Magyarországon biztosítható-e az orvosilag elfogadható időn belül. Ha megfelelő hazai lehetőség rendelkezésre áll, a kérelem elutasítható.
A beteg előre megfizeti a kezelés árát
A határon átnyúló ellátás egyik legfontosabb sajátossága, hogy a külföldi szolgáltató díját rendszerint először a betegnek kell kifizetnie.
A kezelés után a beteg költségtérítési kérelmet nyújthat be a NEAK-hoz. A visszatérítés azonban legfeljebb akkora összegű lehet, amennyit a magyar egészségbiztosítás ugyanazért az ellátásért egy belföldi közfinanszírozott szolgáltatónak fizetne.
Ha például egy külföldi műtét ára 1,2 millió forint, a megfelelő magyar finanszírozási összeg pedig 500 ezer forint, a NEAK legfeljebb 500 ezer forintot téríthet meg. A fennmaradó 700 ezer forint a beteg saját kiadása marad.
A betegnek ezért még a külföldi kezelés megszervezése előtt célszerű tájékozódnia a várható magyar térítési összegről.
A költségtérítési kérelemhez részletes dokumentáció szükséges
A kezelés után benyújtott költségtérítési kérelemhez általában csatolni kell:
- a szükséges beutalót vagy annak másolatát;
- a külföldi szolgáltató eredeti számláját;
- a számla magyar nyelvű fordítását;
- a fizetés megtörténtét igazoló dokumentumot;
- a külföldi zárójelentést;
- szükség esetén a zárójelentés fordítását;
- az elvégzett ellátás és a kezelt betegség azonosítására alkalmas adatokat.
A számlának és az egészségügyi dokumentációnak olyan részletességűnek kell lennie, hogy a NEAK meg tudja állapítani, melyik magyar finanszírozási tételnek feleltethető meg a külföldön nyújtott szolgáltatás.
Hiányos vagy nem kellően részletezett iratok esetén az elszámolás elhúzódhat, illetve hiánypótlás válhat szükségessé.
Külföldön kiváltott gyógyszer és gyógyászati segédeszköz is téríthető
Bizonyos feltételek mellett a külföldön megvásárolt gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz árából is visszaigényelhető a magyar támogatási összeg.
Ehhez rendszerint szükség van:
- az orvosi rendelvényre;
- a rendelést megalapozó egészségügyi dokumentációra;
- a külföldi számlára;
- a fizetés igazolására;
- az iratok szükséges fordítására.
A beteg a vásárlás előtt is kérhet tájékoztatást a NEAK-tól arról, hogy a külföldön kiváltani kívánt gyógyszer vagy segédeszköz után hozzávetőlegesen mekkora térítésre számíthat.
Ez különösen nagyobb értékű készítményeknél és eszközöknél lehet fontos, mivel a külföldi vételár és a magyar támogatási összeg között jelentős eltérés lehet.
A méltányossági rendszer a Magyarországon nem finanszírozott kezelésekre szolgál
A harmadik eljárási forma azokra az esetekre vonatkozik, amikor a betegnek olyan kezelésre lenne szüksége, amely Magyarországon nem része a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátásoknak.
Ilyen helyzet különösen új, innovatív, ritka vagy speciális beavatkozások esetén merülhet fel.
A külföldi kezelés méltányosságból akkor engedélyezhető, ha az eljárás szakmailag elfogadott, a beteg számára érdemi egészségnyereséget jelenthet, és Magyarországon megfelelő módon nem biztosítható.
A kezelésre bármely országban sor kerülhet, de elsődlegesen az EGT államaiban vagy Svájcban működő intézményeket részesítik előnyben.
Szakmai testület vizsgálja a kezelés indokoltságát
A NEAK a kérelmet és a hozzá tartozó egészségügyi iratokat továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatához.
A szakmai testület azt vizsgálja, hogy:
- a kezelés megfelel-e az orvostudomány elfogadott szabályainak;
- indokolt-e az adott beteg esetében;
- várható-e tőle számottevő egészségi javulás;
- lassíthatja-e a betegség romlását;
- arányban áll-e a várható eredmény a beavatkozás kockázatával.
Az a szakember, aki a beteg kezelőorvosa volt, vagy korábban részt vett az ellátásában, nem vehet részt az ügy érdemi szakmai elbírálásában.
A reális egészségnyereség meghatározó szempont
A méltányossági finanszírozás nem pusztán attól függ, hogy a kezelés külföldön elérhető-e.
A szakmai testületnek azt is meg kell állapítania, hogy az adott beteg esetében valóban várható-e lényeges javulás vagy a betegség romlásának érzékelhető lassulása.
Ha a kezelés szakmailag nem elfogadott, vagy az adott egészségi állapot mellett nem ígér reális eredményt, a NEAK a kérelmet elutasítja.
A finanszírozási rendszer ezzel azt kívánja elkerülni, hogy közpénzből olyan beavatkozásokra kerüljön sor, amelyek hatásossága nem megfelelően igazolt, vagy a beteg állapotában várhatóan nem hoznának érdemi változást.
Külföldi szakember Magyarországra hívása is szóba kerülhet
Ha a szakmai vélemény szerint a kezelés indokolt, a NEAK először azt is megvizsgálhatja, hogy a beavatkozás elvégezhető-e Magyarországon külföldi szakember közreműködésével.
Ebben az esetben a finanszírozás részben vagy egészben kiterjedhet:
- a külföldi szakember utazási költségére;
- magyarországi tartózkodására;
- szakmai díjazására;
- a szükséges gyógyszerekre;
- a beavatkozáshoz használt eszközökre;
- a gyógyászati segédeszközökre;
- a magyar szolgáltatónál felmerülő indokolt többletköltségekre.
Ez a megoldás egyes esetekben olcsóbb és a beteg számára kevésbé megterhelő lehet, mint a teljes kezelés külföldre szervezése.
A kezelés külföldön is megszervezhető
Ha a beavatkozás külföldi szakember magyarországi meghívásával nem valósítható meg, a beteg kezelésére külföldön kerülhet sor.
A szakmai testület javaslatot tehet az intézményre, felmérheti annak fogadókészségét, valamint állást foglalhat a szükséges kísérők számáról és a betegszállítás indokoltságáról.
Az EGT-n és Svájcon kívüli szolgáltató elsősorban akkor jöhet szóba, ha:
- a kezelés az EGT-ben és Svájcban nem érhető el;
- az adott intézmény választása kedvezőbb költségekkel jár;
- a beteg számára nagyobb egészségnyereséget biztosíthat.
A végleges döntést és a finanszírozás mértékét a NEAK állapítja meg. Ha a külföldi szolgáltatónál önrészt kell fizetni, annak költsége a beteget terheli.
Meghatározott döntések ellen fellebbezés nyújtható be
Jogorvoslatra különösen akkor van lehetőség, ha a NEAK azért utasítja el a kérelmet, mert álláspontja szerint a beteg Magyarországon megfelelő időn belül ellátható.
Fellebbezhető az a döntés is, amelyben a NEAK a beteg által választott külföldi szolgáltató helyett másik, EGT-tagállamban vagy Svájcban működő intézményt jelöl meg.
A fellebbezést a döntés közlésétől számított 15 napon belül lehet benyújtani az Országos Kórházi Főigazgatósághoz.
A jogorvoslati kérelmet benyújthatja:
- a beteg;
- a beteg törvényes képviselője;
- a kezelőorvos.
Az Országos Kórházi Főigazgatóság az Egészségügyi Tudományos Tanács szakmai állásfoglalását is beszerzi, majd annak figyelembevételével dönt az ügyben.
A külföldi ellátást követő magyarországi betegszállítás költségeiről hozott egyes döntésekkel szemben szintén igénybe vehető jogorvoslat.
A hazatérés után is fennmaradnak adminisztratív kötelezettségek
Az engedélyezett külföldi kezelés befejezése után a betegnek dokumentumokat kell megküldenie a NEAK részére.
Ezek közé tartozik különösen:
- a külföldi zárójelentés egy példánya;
- a kezelés eredményéről szóló felülvizsgálati adatlap;
- az utazási támogatással kapcsolatos elszámolás;
- a kísérő költségeit igazoló iratok.
A hazatérő beteget a területileg és szakmailag illetékes magyar egészségügyi szolgáltató gondozásba veszi. Ez biztosítja, hogy a külföldön megkezdett vagy elvégzett kezelés után szükséges kontrollvizsgálatok és utókezelések Magyarországon is folytathatók legyenek.
Az előzetes tájékozódás jelentős költségeket előzhet meg
A külföldi kezelés megszervezése előtt minden esetben célszerű tisztázni:
- szükséges-e előzetes engedély;
- melyik finanszírozási rendszer alkalmazható;
- milyen külföldi szolgáltató választható;
- kell-e előre fizetni;
- mekkora összeg téríthető vissza;
- milyen dokumentumokat kell beszerezni;
- támogatható-e az utazás vagy a kísérő költsége.
Az engedély nélkül igénybe vett külföldi kezelés költségeit a NEAK utólag nem feltétlenül téríti meg. Nagyobb értékű beavatkozás előtt ezért különösen fontos az írásbeli tájékoztatás és a szükséges engedélyek megszerzése.
Az egyedi egészségi állapot, a kezelés típusa és a választott szolgáltató miatt minden ügy eltérő lehet, ezért a döntés előtt indokolt a NEAK-kal és a kezelőorvossal is egyeztetni.
